在她的敘述中我了解到，原來(lái)該患者近半年經(jīng)常有凌晨5-6點(diǎn)的胸骨后疼痛，嚴(yán)重影響了睡眠，導(dǎo)致她早醒、睡眠不佳，兼有口苦、餐后燒心。患者多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行檢查，心電圖、心臟超聲、胸部CT均未提示明顯異常，因此前來(lái)門診尋求中醫(yī)藥的幫助。

結(jié)合患者的病史、癥狀及各項(xiàng)檢查結(jié)果，我對(duì)她說(shuō)：“根據(jù)您的情況，很有可能是胃食管反流病引起的胸痛，中醫(yī)藥有很好的治療效果。”

近幾年，隨著胃食管反流病患病率的增加，我的門診上出現(xiàn)胃食管反流病相關(guān)性胸痛的患者也越來(lái)越多。他們往往以胸骨后疼痛為主要癥狀，伴或不伴有胃食管反流病典型的反酸、燒心、噯氣、反食等不適。如果缺乏典型癥狀，易被誤診為心血管疾病，患者往往頻繁就醫(yī)，但不能取得很好的療效，給患者帶來(lái)很大的困擾。

在治療前，先來(lái)看看什么是胃食管反流病相關(guān)性胸痛？

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。引起胃食管反流病的原因較為復(fù)雜，包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、社會(huì)因素、心身疾病和遺傳因素等。近幾年來(lái)，由于生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣改變、人口老齡化逐年加劇等因素，胃食管反流病的患病率顯著升高。其典型癥狀是燒心、反流，胸痛是胃食管反流病重要的不典型癥狀。

胃食管反流病相關(guān)性胸痛指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔或肺引起的反流相關(guān)的類似缺血性胸痛的表現(xiàn)，是非心源性胸痛最常見(jiàn)的一種類型，其發(fā)病率占非心源性胸痛發(fā)病率的50%～60%。它的疼痛位置多在胸骨后，可向心前區(qū)、肩背、頸項(xiàng)、耳后等區(qū)域放射，出現(xiàn)類似冠心病心絞痛的癥狀，其機(jī)制可能與胃酸反流損傷、食管超敏反應(yīng)以及食管-心臟反射通路異常相關(guān)。有研究表明，在中國(guó)華南地區(qū)，胃食管反流病引起的胸骨后疼痛占20.5%。

由于心臟和食管相毗鄰，不管是心臟還是食管疾病，可能都會(huì)引起胸骨后或者心前區(qū)的疼痛，其區(qū)域和范圍往往是重合的。那么有什么方法能幫助我們鑒別診斷心源性胸痛和胃食管反流病引起的胸痛呢？

典型的心絞痛患者多有高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)病史，有些既往已經(jīng)診斷過(guò)冠心病，其發(fā)作往往是由于勞累、情緒激動(dòng)等情況誘發(fā)，出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛、向左側(cè)肩背部放射，多為悶痛、鈍痛，同時(shí)可能伴有胸悶、心慌汗出、咽喉阻窒感、血壓和心率的改變。它的持續(xù)時(shí)間比較短，一般為2-10分鐘，休息或含服硝酸甘油3-5分鐘后可以緩解；胃食管反流病引起的胸痛患者既往可有胃病相關(guān)的疾病診斷，含服硝酸甘油也可能緩解癥狀，常伴有反酸、燒心、打嗝、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀，餐后或平臥時(shí)容易加重?；颊甙l(fā)現(xiàn)類似癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不要盲目用藥，而是求助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。

臨床上，我們?cè)谂懦难芗膊『?，一般可進(jìn)行試驗(yàn)性治療：即依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的癥狀和病史進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷，在疑診胃食管反流病相關(guān)胸痛的情況下，使用治療胃食管反流病的一線治療方案；如果治療有效，就可基本確診。之后應(yīng)安排胃鏡檢查、24小時(shí)食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)等明確診斷。

臨床治療胃食管反流病相關(guān)性胸痛的核心在于緩解反流癥狀，減少反流胃內(nèi)容物的刺激。生活方式的調(diào)整在治療中至關(guān)重要，包括體重超重者減重，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)注意調(diào)節(jié)心態(tài)，減少對(duì)于疾病癥狀的過(guò)度關(guān)注。藥物治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病相關(guān)性胸痛主要以抑酸治療為主，包括奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，還可在此基礎(chǔ)上加用促動(dòng)力劑如莫沙必利、伊托必利等，但反流類型較為復(fù)雜，存在酸反流、弱酸反流、氣體反流、混合反流的區(qū)別，所以在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，單純采用抑酸或結(jié)合促胃動(dòng)力藥治療對(duì)胃食管反流性胸痛的治療效果并不理想。手術(shù)治療方面，可供選擇的包括腹腔鏡下胃底折疊術(shù)、磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)、胃旁路手術(shù)、內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)等，但往往作為最后的選擇。

中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)胃食管反流病相關(guān)性胸痛的？

根據(jù)胃食管反流病相關(guān)性胸痛臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“食心痛”等范疇，病位在胃和食管，與肝、脾、心等臟腑密切相關(guān)，其發(fā)生與情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等因素密不可分。病性以實(shí)證居多，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜。

在病機(jī)上，從心胃相關(guān)理論出發(fā)，主要是胃失和降，脾胃氣機(jī)升降異常，胃中陰邪上犯食管，累及心胸，邪氣搏結(jié)，痹阻脈絡(luò)導(dǎo)致的?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈篇》就曾提及“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛……今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，因此“陽(yáng)微陰弦”是對(duì)“胸痹”病因病機(jī)的高度概括，同時(shí)也是胃食管反流病相關(guān)性胸痛的核心病機(jī)?！鹅`樞·經(jīng)別》提出“胃絡(luò)通心”理論：首先，心和胃在解剖位置上相鄰，心位于縱隔上，胃位于縱隔下；其次，心胃在經(jīng)脈關(guān)系上相通，《靈樞·經(jīng)別》有云“足陽(yáng)明之正，上至脾，入于腹里屬胃，散之脾，上通于心”，《素問(wèn)·平人氣象論篇》曰“胃之大絡(luò),名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下”，而虛里正是心尖搏動(dòng)處；此外在五行中，心屬火，脾屬土，脾胃互為表里，而根據(jù)五行相生相克規(guī)律，火生土，因此心、脾胃為母子關(guān)系，子病容易及母，《醫(yī)貫》曰“陽(yáng)明胃土隨少陰心火而生，故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火”?？梢?jiàn)心胃二者無(wú)論在解剖位置還是經(jīng)絡(luò)五行上都聯(lián)系緊密，胃有恙，心難免受到波及。

在治療時(shí)，注重心胃同治，張仲景在《金匱要略》中，就常選用調(diào)理脾胃的方劑治療胸痹。本病辨證可分肝氣郁滯、胸陽(yáng)不振、瘀血阻絡(luò)、痰濁閉阻證等，其中，現(xiàn)代臨床研究證實(shí)，胸陽(yáng)不振是胃食管反流病相關(guān)性胸痛最常見(jiàn)的臨床證候類型?；局蝿t為和胃降逆、寬胸宣痹，采取疏肝解郁、通陽(yáng)宣痹、活血化瘀、化痰導(dǎo)濁、溫陽(yáng)散寒等治法。虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，兼顧同治。臨床常從結(jié)、郁、瘀、虛論治，臨證重在調(diào)理氣機(jī)，以通為用、以降為和，同時(shí)通補(bǔ)結(jié)合，使機(jī)體中正平和，辨明病機(jī)，分清主次，結(jié)合臟腑自身氣機(jī)變化特點(diǎn)、相關(guān)臟腑病機(jī)變化情況，進(jìn)行有針對(duì)性地辨證施治。

對(duì)這位患者，應(yīng)該用什么思路進(jìn)行處方治療呢？

該患者為60歲的老年女性患者，兼有口苦、餐后燒心，此外，在交流中發(fā)現(xiàn)患者有明顯的焦慮狀態(tài)，對(duì)自身病情過(guò)度關(guān)注，舌絳，暗淡，苔薄白膩，脈滑濡弦，辨證為濕熱郁結(jié)、氣滯血瘀證，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，納運(yùn)失司，脾胃升降失常，氣機(jī)壅滯，氣郁則上逆，食積則化熱，火熱之邪郁閉于胸中不可透發(fā)，胸中結(jié)熱，故有燒心，熱邪上擾，故見(jiàn)口苦；濕熱郁阻，氣血不和，故氣滯血瘀，見(jiàn)胸骨后疼痛。選用柴胡疏肝散合三仁湯及丹參飲加減，同時(shí)進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，幫助患者降低對(duì)于疾病的關(guān)注和焦慮情緒。

柴胡疏肝散出自明代張介賓《景岳全書》，由柴胡、芍藥、川芎、枳殼、陳皮、香附、甘草組成，為疏肝理氣之代表方，具有疏肝行氣、活血止痛之功，主治肝郁氣滯諸證。方中柴胡疏肝解郁，為治肝郁要藥；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡相伍，益肝體而助肝用，對(duì)于緩解患者的焦慮狀態(tài)也有較好的療效。川芎活血通絡(luò)止痛，香附調(diào)經(jīng)理氣止痛，二藥相伍，同調(diào)氣血以使經(jīng)脈通暢；陳皮疏壅導(dǎo)滯，枳殼理氣寬中，二藥相伍，顧護(hù)中焦氣機(jī)，符合“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，先安未受邪之地；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，它除了能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)分泌系統(tǒng)等從而抗焦慮/抑郁以外，還能夠通過(guò)調(diào)控胃腸道激素、增殖分化胃Cajal間質(zhì)細(xì)胞等方式，改善胃腸動(dòng)力、減輕胃黏膜炎癥，因此在多種胃腸疾病如功能性胃腸病、慢性胃炎中也有著廣泛應(yīng)用，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)（2023）》將其列為胃食管反流病肝胃郁熱證之主方，在臨床胃食管反流病的治療中療效頗佳。

三仁湯出自清代吳鞠通的《溫病條辨·上焦》第43條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏目聾，甚則目暝不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之”，是治療溫病濕溫病的經(jīng)典方劑。由杏仁、蔻仁、薏仁、滑石、通草、厚樸、竹葉、半夏組成，現(xiàn)代研究表明，三仁湯具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡、能量代謝，達(dá)到修復(fù)黏膜的機(jī)械屏障和免疫屏障的作用，被廣泛應(yīng)用于潰瘍性疾病的治療。

丹參飲出自《時(shí)方歌括》，由丹參、檀香、砂仁組成，有活血祛瘀、行氣止痛之效，氣血并重，擅治血瘀氣滯之心胃諸痛，與“心胃同治”的思想不謀而合。方中丹參專入血分，行血活血，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，《本草經(jīng)疏》中就有論述丹參善治血分，為調(diào)經(jīng)順脈之藥；砂仁辛散苦降，不僅可以醒脾養(yǎng)胃，還可達(dá)到通滯氣、理元?dú)獾男Ч?，其性芳香溫通，長(zhǎng)于理氣止痛，行氣而不破氣，配伍丹參既能加強(qiáng)活血止痛，又能緩和藥性，使攻伐而不傷正；檀香為理氣之要藥，既利胸膈、又調(diào)脾胃，行氣溫中止痛，是理氣的要藥，目前臨床檀香已少用，常在臨床中選用白蔻仁代替?，F(xiàn)代藥物理論研究已經(jīng)證實(shí)，丹參飲及其組成藥物具有抗炎、抑制血小板活性、促胃腸動(dòng)力、修復(fù)潰瘍、改善黏膜血流供應(yīng)及血液微循環(huán)的作用。

2周后患者前來(lái)復(fù)診，訴反酸、胸痛緩解，繼續(xù)守方加減治療1月余，取得滿意療效。

結(jié)語(yǔ)：

由于胃食管反流病相關(guān)性胸痛的癥狀與冠心病心絞痛較為相似，屬于易漏診、誤診的多學(xué)科疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療效果不佳。中醫(yī)藥辨證論治特色明確，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“胃心相關(guān)”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合《金匱要略》中“心胃同治”的辨證思路和用藥特點(diǎn)進(jìn)行處方，常常收效桴鼓。

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專家簡(jiǎn)介

趙迎盼，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家唐旭東教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”于振宣首都國(guó)醫(yī)名師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員兼秘書長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)理事。主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目等各級(jí)各類課題7項(xiàng)，參與國(guó)家及省部課題7項(xiàng)。主要研究方向?yàn)橄到y(tǒng)疾病診療及中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。發(fā)表論文60余篇，參編學(xué)術(shù)著作6部，主編健康科普著作6部。獲各級(jí)各類科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)。

從事脾胃病臨床工作10余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治難治性胃食管反流病、難治性幽門螺旋桿菌感染、口腔異味、口腔潰瘍、慢性胃炎、胃痛、胃脹、慢性腹瀉、便秘、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病及難治病，對(duì)中草藥治療膽結(jié)石、亞健康狀態(tài)調(diào)理也有研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

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